Quando surgiram as primeiras operadoras de planos de saúde no Brasil, na década de 1960, não havia um modelo de funcionamento do setor. Cada empresa definia suas próprias regras contratuais, provocando diversos conflitos com os consumidores. Foi preciso, então, criar uma lei específica para estabelecer diretrizes e, em consequência, uma entidade reguladora, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Saber qual a relação entre os planos de saúde e direitos do consumidor pode prevenir futuros conflitos entre clientes e operadoras.
Vinculada ao Ministério da Saúde, a ANS é encarregada por normatizar, controlar e fiscalizar o mercado de planos de saúde no Brasil (executado por empresas privadas) e assegurar o interesse público, inclusive de prestadores e clientes.
Planos de saúde e direitos do consumidor: regras e condições
Rol de Procedimentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários de planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei.
A cada dois anos, a ANS se une à Câmara de Saúde Suplementar, composta por órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, para atualizar o rol. Toda a sociedade também pode contribuir para elaborar a listagem por meio de consultas públicas no site da agência.
Reajuste
A ANS é responsável por determinar o percentual máximo de reajuste anual dos planos de saúde individuais/familiares. No final de 2018, a entidade estabeleceu uma nova metodologia de cálculo baseada na variação das despesas médicas apuradas nas demonstrações contábeis das operadoras e no índice de inflação, a qual definiu a última correção de até 7,35%.
Central de Atendimento ao Consumidor
A ANS disponibiliza uma Central de Atendimento onde os consumidores podem registrar suas reclamações sobre planos de saúde, como a negativa de cobertura, reajuste excessivo, entre outros problemas. A agência disponibiliza um Índice de Reclamações para comparar a atuação das empresas do setor.
Com base nas queixas recebidas é realizado, também, o Monitoramento da Garantia de Atendimento, que classifica e analisa as operadoras de acordo com o cumprimento das regras de acesso à cobertura garantida pelo Rol de Procedimentos. A partir do resultado do monitoramento são identificadas aquelas que cometeram infrações, gerando a suspensão temporária da comercialização do plano para novos usuários.
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